Eu, ACIMA IDENTIFICADO, signatário deste instrumento, declaro para todos os fins e efeitos legais, que:
PARTE I — ADESÃO AO PROGRAMA
1. Passo a integrar, a partir da data de hoje, de forma livre e por minha opção, ao programa de orientação e suporte à saúde mental e qualidade de vida, desenvolvido pela equipe MENTAL CLEAN em parceria com a empresa AGILE HEALTHTECH, que pode atingir atendimentos breves e pontuais nas modalidades de Psicoterapia, Psiquiatria, Jurídica, Financeira, Social e Nutricional ou outros atendimentos breves, de acordo com o escopo de atendimento contratado.
2. Fui devidamente informado(a), de maneira prévia, mediante a apresentação de amplas e completas informações, acerca do objetivo e escopo do programa ao qual me submeterei, estando ciente de que o acompanhamento depende do meu aceite, a ser manifestado neste documento, e de minha participação ativa.
3. Tenho ciência que o objetivo do Programa é acolher as demandas de saúde mental e de qualidade de vida minhas e de meus dependentes legais.
4. Tenho ciência que o escopo do atendimento realizado no contexto do presente Programa contempla:
a) avaliação inicial realizada pela equipe MENTAL CLEAN para orientações e análise da indicação técnica do acompanhamento e suporte mais indicado, de acordo com minhas especificidades;
b) encaminhamento para plano de saúde ou outra rede de atendimento, quando necessário;
c) atendimento em Psicoterapia Breve, com base na indicação técnica e no protocolo definido de acordo com as demandas de cada pessoa;
d) orientação Psiquiátrica para a equipe técnica de profissionais que me acompanhará, quando houver necessidade, desde que ativa e participante do Programa;
e) gerenciamento de Caso, se necessário, ou seja, a MENTAL CLEAN continuará me monitorando — por contato telefônico, WhatsApp, e-mail ou atendimentos on-line — para suporte e complementação do tratamento realizado em outra rede, em periodicidade definida pelo profissional de Psicologia responsável, de acordo com a necessidade e a indicação de cada caso;
f) orientações pontuais nas especialidades Jurídica, Financeira, Social e Nutricional, em que o profissional me orientará de forma imediata, analisará a situação e, dependendo do caso, encaminhará a demanda a um profissional específico.
5. O atendimento oferecido pelo Programa é de 24 horas em canal próprio, bem como por aplicativos de comunicação, chat e e-mail durante horário comercial. Nos dias úteis, caso o atendimento ocorra durante o horário de trabalho, o psicólogo responsável fará declaração de horas, se solicitado.
6. Estou ciente de que os benefícios e as modalidades de atendimento oferecidos pelo Programa são elegíveis de acordo com a indicação técnica do profissional de Psicologia e de outras especialidades, respeitando a prática profissional e as premissas científicas aplicáveis.
7. Estou ciente de que ocorrerá meu desligamento do Programa — com informação a mim e à empresa em que sou alocado(a) — caso eu: i) não participe ativamente dos atendimentos nas datas previamente acordadas com o profissional indicado pela MENTAL CLEAN; ii) não seja localizado(a) após 3 (três) tentativas de contato para avaliação inicial e inscrição no Programa; ou iii) tenha 2 (duas) faltas consecutivas sem justificativa.
8. Estou ciente de que minha participação no Programa terá seu término quando:
a) for atingido o limite de atendimentos pré-definido pelo escopo contratado pela empresa mencionada no item 1 deste Termo, conforme fui devidamente informado(a) no meu primeiro contato;
b) o profissional que me atendeu reconhecer que a demanda inicial apresentada já foi tratada, ainda que a quantidade máxima de atendimentos não tenha sido atingida, considerando o caráter breve dos atendimentos e a não substituição de acompanhamento longitudinal e/ou tratamento; ou
c) ocorrerem 2 (duas) faltas injustificadas consecutivas, ou ausências recorrentes que inviabilizem a realização do acompanhamento e suporte emocional.
9. A minha participação é facultativa, podendo ser interrompida por mim a qualquer momento.
10. Tenho ciência de que este Termo deve ser por mim aceito no prazo de até 24 (vinte e quatro) horas após o meu primeiro contato, sob pena de interrupção ou cancelamento do atendimento.
PARTE II — CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS (LGPD)
11. Estou ciente de que minhas informações serão armazenadas em plataforma tecnológica designada para o tratamento de dados em nome da MENTAL CLEAN, em parceria com a AGILE HEALTHTECH, de acordo com as diretrizes da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei 13.709/2018 — LGPD) e do Código de Ética Profissional do Psicólogo (CRP), sendo os dados utilizados exclusivamente pelos profissionais de saúde do Programa, para os fins do meu atendimento.
12. Finalidades do tratamento. O tratamento dos meus dados pessoais no âmbito deste Programa tem as seguintes finalidades:
a) interagir por canais digitais para identificar as necessidades de saúde de cada pessoa;
b) prover orientações no cuidado de saúde para as pessoas atendidas;
c) indicar profissionais e serviços de saúde que atendam às necessidades identificadas;
d) apoiar o agendamento, a consulta e o acompanhamento junto aos profissionais e serviços de saúde indicados;
e) preencher o prontuário psicológico, para cumprimento das exigências do Conselho Regional de Psicologia (CRP).
13. Dados pessoais tratados. Para as finalidades acima, poderão ser tratadas as seguintes categorias de dados pessoais:
a) dados cadastrais e de identificação: nome (inclusive nome social), gênero, data de nascimento, CPF, forma de tratamento, endereço residencial, plano de saúde e empresa contratante;
b) dados de contato e comunicações eletrônicas: e-mail e telefone (com DDD);
c) grau de parentesco, quando o atendimento for destinado a dependente;
d) dados profissionais: matrícula, função ou cargo, departamento, gerência ou vice-presidência;
e) dados sensíveis relacionados à saúde: características físicas relacionadas à saúde, antecedentes pessoais de saúde, uso de medicamentos e grau de dependência para atividades de vida diária.
Meus dados pessoais de contato inicial são fornecidos pela empresa contratante mencionada no item 1 deste Termo; após o primeiro contato, os dados cadastrais são atualizados e os dados sensíveis de saúde são coletados diretamente comigo, para compreensão das minhas necessidades. Para pessoas com dependência ou menores de idade, o acesso aos dados pessoais ocorre apenas mediante informação dos pais ou responsáveis.
14. Armazenamento e retenção. Meus dados pessoais poderão ser armazenados em servidores próprios ou de empresas terceirizadas, inclusive localizadas em outros países, desde que adotados elevados padrões de qualidade, certificação e proteção contra invasões, com acesso restrito às pessoas envolvidas no meu cuidado. Meus registros de dados de saúde serão mantidos pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, conforme determinação do Conselho Regional de Psicologia (CRP) e demais legislações aplicáveis. Findo o prazo legal, os dados poderão ser anonimizados, de modo a impedir minha identificação, e utilizados para aprimorar a capacidade de compreensão de necessidades e de indicação de orientações, profissionais e serviços de saúde em pesquisas futuras, inclusive para o desenvolvimento, treinamento e aprimoramento de modelos estatísticos e de inteligência artificial, sempre a partir de dados anonimizados, dos quais não seja possível a reidentificação do titular.
15. Compartilhamento de dados. Meus dados pessoais poderão ser compartilhados com profissionais e prestadores de serviços de saúde, restringindo-se às funções e atividades por cada um desempenhadas e em aderência às finalidades aqui estabelecidas, exigindo-se dos parceiros, no mínimo, os mesmos níveis de segurança e proteção adotados pela MENTAL CLEAN e pela AGILE HEALTHTECH. Autorizo, especificamente, que os profissionais da MENTAL CLEAN:
a) entrem em contato comigo (ou com meu dependente participante do Programa) para fins de atendimento;
b) tenham acesso ao meu tratamento, quando necessário, por meio de contato com os demais profissionais de saúde (Medicina, Psicologia, Fisioterapia, entre outros) que compõem a rede de acompanhamento em que sou atendido(a), para fins de interação clínica e prática comunicativa entre os profissionais envolvidos no meu cuidado;
c) transmitam e recebam, dos profissionais de saúde por quem fui ou sou atendido(a), as informações necessárias ao meu acompanhamento no Programa, tais como histórico clínico, hipóteses diagnósticas, especialistas responsáveis, medicações em uso e orientações realizadas;
d) realizem contato e compartilhem informações necessárias ao meu acompanhamento exclusivamente com o Departamento de Medicina do Trabalho da empresa, com a finalidade de subsidiar estratégias de suporte emocional vinculadas ao ambiente laboral e às minhas atividades.
A MENTAL CLEAN e a AGILE HEALTHTECH não se responsabilizam pelo uso inadequado de meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis por terceiros e/ou parceiros que descumpram as obrigações aqui previstas.
16. Sigilo e confidencialidade. Todo o trâmite dos trabalhos realizados pela MENTAL CLEAN respeitará o sigilo e a confidencialidade garantidos pela LGPD e pelo Código de Ética Profissional do Psicólogo, em seus artigos 6º, 9º e 10º, cuja premissa é proteger a pessoa atendida e manter sob proteção os fatos e informações obtidos por meio dessa relação profissional. Tenho ciência de que esse sigilo não será aplicado quando: i) houver suspeita de risco à vida do paciente ou de terceiros; ii) houver violência doméstica em curso; iii) houver negligência ou abuso contra pessoas incapazes; ou iv) a MENTAL CLEAN receber citação ou intimação do Poder Judiciário.
17. Direitos do titular e revogação. Como titular dos dados pessoais, tenho ciência de que possuo os direitos garantidos pela legislação aplicável, entre eles:
a) saber quais dados pessoais são utilizados no cuidado da minha saúde;
b) solicitar acesso aos meus dados pessoais e de saúde armazenados;
c) solicitar a retificação de dados incompletos, inexatos ou desatualizados;
d) consentir ou não com o compartilhamento dos meus dados com os profissionais que me atenderão;
e) manifestar-me pelo bloqueio do acesso de determinados profissionais aos meus dados;
f) opor-me e solicitar o cancelamento do tratamento dos meus dados pessoais;
g) apresentar dúvidas, solicitações ou queixas sobre minha privacidade.
Estou ciente de que, a qualquer tempo, posso retirar o consentimento ora fornecido, hipótese em que as atividades desenvolvidas no âmbito desta relação poderão restar prejudicadas. Estou ciente, ainda, de que poderei solicitar a destruição dos dados já informados, ressalvado que os prontuários de atendimento não poderão ser excluídos do sistema em prazo inferior a 5 (cinco) anos, e de que meus dados poderão ser mantidos, mesmo após o término do tratamento ou a revogação do consentimento, para cumprimento de obrigação legal ou regulatória, desde que tornados anônimos.
18. Canal de atendimento e Encarregado de Dados (DPO). Para exercer os direitos acima, solicitar informações ou apresentar dúvidas ou queixas sobre minha privacidade, poderei contatar a(o) Encarregada(o) de Dados Pessoais da MENTAL CLEAN pelo e-mail sp.assessoriajuridica@mentalclean.com.br.
19. Autorização expressa. Este Termo representa minha autorização expressa, livre, informada e inequívoca para que a MENTAL CLEAN e a AGILE HEALTHTECH realizem o tratamento dos meus dados pessoais nos termos e para as finalidades aqui estabelecidas, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei 13.709/2018).
ACEITE
Manifesto-me de forma informada, livre, expressa e consciente, autorizando a MENTAL CLEAN e a AGILE HEALTHTECH a realizar o tratamento de meus Dados Pessoais para as finalidades e nas condições estabelecidas neste Termo.